Airbus A380 nalétal 294 hodin s nástrojem zapomenutým v motoru

• 19.11.2024 17:09

Australský úřad pro bezpečnost dopravy (ATSB) v závěrečné vyšetřovací zprávě uvedl, že Airbus A380 společnosti Qantas absolvoval 34 letů s nástrojem zapomenutým v jednom z motorů. Zpráva obsahuje doporučení pro australskou leteckou společnost, aby se předešlo podobným událostem v budoucnosti.

Dne 6. prosince 2023 přiletěl Airbus A380-842 (VH-OQI) společnosti Qantas ze Sydney (SYD) na mezinárodní letiště v Los Angeles (LAX), kde se před zpáteční cestou do Sydney  podrobil třídenní plánované údržbě. Dne 8. prosince byl letoun uvolněn ke zpáteční cestě do Melbourne.

Následně letoun absolvoval 34 letů, při kterých bezproblémově nalétal 294 hodin.

Během následné třídenní údržby, která proběhla opět v Los Angeles dne 1. ledna 2024, objevil technik v jednom z motorů Rolls-Royce nylonový nástroj dlouhý 1,25 metru, který byl zaklíněn proti lopatkám ventilátoru. Nástroj se používá k protáčení kompresoru motoru při boroskopických inspekcích.

Šetření provedené ATSB dospělo k závěru, že nástroj byl ponechán v motoru během předchozí kontroly v Los Angeles, tj. asi 26 dní před jeho objevením. Vyšetřovatelé zjistili, že nástroj nebyl odhalen během kratší údržby, která byla provedena na letadle na konci třídenního údržbového období v prosinci 2023. Nástroj rovněž unikl pozornosti posádek při vnější kontrole letadla před každým z 34 letů.

ATSB uvedl, že ačkoli byl nástroj poškozen a deformován kvůli své poloze v motoru a „díky vysoké energii proudu vzduchu“, zázrakem nezpůsobil žádné poškození samotného motoru.

„Vyšetřování ATSB zjistilo, že technici údržby v Los Angeles si nevšimli, že nástroj byl ponechán v motoru při kontrole cizích předmětů po dokončení boroskopické kontroly,“  uvedl hlavní komisař ATSB Angus Mitchell.

„Technici údržby nezahájili postup při ztrátě nástroje poté, co byl nástroj identifikován jako chybějící, a certifikační technik uvolnil letadlo do provozu, aniž by byl nástroj dohledán,“ dodal.

Zpráva vyšetřovatelů ATSB uvádí, že jeden z techniků, který byl přidělen na provedení  boroskopické inspekce odešel z práce dříve kvůli lékařské prohlídce a poté měl tři dny plánovaného volna. Úkol endoskopické kontroly byl dokončen pouze částečně a nástroj na protáčení zůstal přiřazen k tomuto technikovi (AME 1).

Po odchodu technika se druhý technik zeptal licencovaného technika (LAME 1), zda je nutné vrátit nástroje použité při boroskopické kontrole do skladu nástrojů. Ten doporučil, aby nástroje ponechal u letadla, neboť odpolední směna měla kontrolu dokončit. Technik byl následně přeřazen na jiný úkol.

Technik odpolední směny inspekci dokončil a zeptal se, zda se před zpětným nasazením krytek přístupových otvorů boroskopu budou snímky z inspekce vyhodnocovat. Nástroj na protáčení motoru ponechal v sacím otvoru motoru, neboť se domníval, že bude později ještě použit. K motoru se poté již žádný z techniků po zbytek směny nevrátil.

Při dvou následných nezávislých kontrolách motoru žádný z techniků nástroj v motoru nezpozoroval. Obě vizuální kontroly proběhly večer za svitu baterky.

Druhého dne byla pořízena zpráva o chybějícím nástroji, která však nebyla odeslána technikům pracujícím na letadle. Zpráva byla večer e-mailem rozeslána s upozorněním, že nástroj chybí a letadlo má plánovaný odlet za několik hodin. Následně byl vyslán další email servisnímu technikovi s certifikací pro schválení letadla do provozu (Certificate of Release to Service), ve kterém byl upozorněn, že nástroj stále nebyl vrácen do skladu a je evidován jako chybějící. Servisní technik se na zprávu o nástrojích nepodíval a schválil pro letadlo VH-OQI návrat do provozu.

Úplná vyšetřovací zpráva je k nahlédnutí zde. (Foto a obr.: ATSB, planes.cz)  

Fotografie k článku

Související fotky

A380
Qantas
Los Angeles